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城乡居民分级诊疗制度20条问答

城乡居民分级诊疗制度20条问答

1、制度出台的背景是什么?

202011日,我市启动实施基本医疗保险和生育保险市级统筹,为确保两险市级统筹稳步实施,推进分级诊疗制度持续优化,引导形成合理就医秩序,向广大城乡参保居民释放更多的改革红利,市政府出台了《关于进一步建立健全城乡居民分级诊疗制度的意见》,于202041起正式实施。

2、文件的受益对象是谁?

全市城乡居民医保参保人员。

3、什么是分级诊疗制度?

分级诊疗制度的内涵概括起来16个字,即“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”,通过政策引导居民形成“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的有序就医格局。

4、什么是“基层首诊”?

基层首诊就是坚持群众自愿的原则,通过政策引导,鼓励常见病、多发病患者首先到首诊定点基层医疗卫生机构就诊。

5、“基层首诊”有什么好处?

选择在定点基层医疗机构首诊的参保居民,可以享受更为优惠的门诊和住院报销待遇,并可签约家庭医生,获取全程、高效、连续的健康管理服务。

城乡参保居民一个医保年度内在首诊定点基层医疗卫生机构首次住院,医保政策范围内住院报销比例为90%

签约首诊式家庭医生签约服务包,居民仅需自付20元,既可享受价值几百元的基本公卫、基本医疗和健康管理服务,并同时享受居民医保的门诊一升两降政策,即普通门诊统筹报销医疗费用年度限额提高100元,普通门诊统筹起付标准降低50元,门诊特殊病种起付标准降低100元。

6、什么是首诊定点基层医疗卫生机构?

城乡居民医保参保人员所属参保地的社区卫生服务中心、乡镇卫生院(含18家农村区域性医疗卫生中心)为首诊定点基层医疗卫生机构。

参保居民因异地安置、生活等原因,需长期在市内其他统筹区居住、生活的,按规定办理市内非参保所属地就医备案手续后,其首诊定点基层医疗卫生机构范围参照备案就医地范围实施,执行备案地逐级转诊要求。

7、什么是“双向转诊”?

    双向转诊包括向上转诊和向下转诊,通过规范上、下转诊流程、加强转诊政策衔接,可有效避免参保居民盲目就医、无序就医,确保急危重症和疑难复杂疾病及时向上转诊,同时畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道,实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊,提高居民就医效率和就医获得感。

8、向上转诊的规范流程和要求是怎样的?

对于参保人员所在地有县级公立综合医院的,如宝应县、高邮市、仪征市、江都区,应遵循“首诊定点基层医疗卫生机构→县级二级及以上医疗机构→城市三级医疗机构”的逐级转诊程序。

参保人员所在地无县级公立综合医院的,如邗江区、广陵区、开发区、景区和生态科技新城,应遵循首诊定点基层医疗卫生机构扬州市区二级及以上医疗机构的转诊程序。

就诊和办理转诊须携带本人身份证、医保卡、相关病史记录等。

9、所有参保人员都需要办理逐级上转手续吗?

以下三类人群无需办理逐级转诊手续,参照已办理市内逐级转诊手续的住院报销比例执行。

突发急危重症须立即在二级及以上医疗机构治疗,救治医疗机构确认并按规定上传信息,经医保经办机构审核确认的参保人员;

学生儿童;

其他符合规定的(如癌症放化疗、血液透析、器官移植及术后、精神类疾病等)。

10、按规定履行逐级向上转诊,可享受哪些优惠政策?

1)住院起付标准累计计算。一个医保年度内,参保居民在首诊基层医疗卫生机构住院治疗后转上级医疗机构住院治疗的,转入医院按两级医疗机构起付标准差计算起付标准。

2)提高住院报销比例。对于在市内按规定履行转诊手续逐级住院治疗的,在相应的就诊医疗机构政策范围内住院报销比例基础上提高5个百分点。

3)享受“三优先”政策。即可优先享受上级医院预留号源,经预约转诊的患者优先安排就诊,对需要住院治疗的预约转诊病人设立绿色通道。

4)城市紧密型医联体(县域医共体)之间,参保人员在一次住院期间因同一病情发生住院,并经上下转诊紧密型医联体(医共体)之间确认的,只收取入院医院等级的一次性起付标准。

11、不履行逐级转诊手续,可否直接到二级及以上医疗机构就诊?

逐级转诊并非强制,不转诊也可以直接到二级及以上医疗机构就诊,但享受的医保报销政策会相应降低。如:对于未按规定履行逐级转诊的参保人员,在二级及以上医疗机构住院治疗的,起付标准按次、不累加计算;政策范围内住院报销比例在相应的就诊医疗机构基础报销比例上降低10个百分点。

12、按规定履行向下转诊,可享受哪些优惠政策?

支持定点基层医疗卫生机构承接大医院诊断明确、病情稳定的慢性病、康复期、老年病、晚期肿瘤等患者,由上级医院下转至定点基层医疗卫生机构住院治疗的,一个医保年度内,转入医院不再计算起付标准。

13、不同级别医疗机构的城乡居民医保住院起付标准和报销比例?

医疗机构 等 级

起付 标准

基 础

报销比例

履行逐级

转诊手续

未履行逐级转诊手续

首诊定点基层医疗机构

300

首次90%

二次及以上80%

/

/

一级医疗

机构

300

75%

/

/

二级医疗

机构

600

65%

70%

55%

三级医疗

机构

900

55%

60%

45%

转市外医疗机构

1200

/

/

/











14、什么是“急慢分治”?

急慢分治是通过完善亚急性、慢性病服务体系,将度过急性期患者从三级医院转出,落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能。

明确各级各类医疗机构的功能定位是实现急慢分治的基础——三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务以及下级医院上转的疑难重症患者的诊治;县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗,以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务;基层医疗卫生机构主要提供辖区内常见病、多发病首诊和基本公共卫生服务,为诊断明确、病情稳定的患者提供治疗、康复、护理和家庭医生签约服务,并为患者提供向上转诊服务。

15、如何推动“急慢分治”有效衔接?

一是提高急危重症救治能力。加快胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治等五大中心建设,加快基层医疗急救体系建设,持续加强农村区域性医疗卫生中心建设;二是加强慢病患者保障。高血压、糖尿病等慢性病患者规范管理率达到65%以上,两病参保患者享受政策范围内门诊用药基金支付比例达到50%以上。

16、什么是“上下联动”?

上下联动就是在医疗机构之间建立分工协作机制,促进优质医疗资源纵向流动。

17、如何有效促进“上下联动”?

一是通过城市紧密型医联体和县域医共体建设,引导更多的大医院专家下沉至乡镇卫生院(社区卫生服务中心),让老百姓在家门口就可以享受到专家诊疗待遇;二是充分发挥“互联网+”,实现远程会诊、远程影像、远程心电等,逐步实现基层检查、上级诊断,方便群众就医。

18、文件规定了哪些保障措施?

《意见》提出四项保障措施:一是深化医保支付方式改革,全面推行总额控制下的按病种付费为主的多元复合支付方式,探索开展有利于调动基层积极性的付费方式;二是推进基层医疗服务价格改革,动态调整体现基层特点的医疗服务价格,新增部分符合基层特点的健康管理服务项目,调动基层医务人员积极性;三是保障定点基层医疗卫生机构药品供应,加强上下用药衔接,执行统一的省医保药品目录和医保支付标准;四是构建信息化支撑体系,加强相关信息平台建设与信息互联互通,建设区域统一的双向转诊平台等。

19、群众什么时候能受益?

《意见》将从202041日起执行。

20、政策咨询热线?

扬州市卫健委咨询电话:0514-80829790

扬州市医保局咨询电话:0514-80303015

     
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