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关于完善和统一全市职工医疗保险异地就医待遇保障有关政策的解读

一、统一市内就医政策和报销待遇

职工医保参保人员在扬州市域内定点医疗机构住院不需要办理转诊等备案手续,其发生的政策范围内住院医疗费用按照现行职工医保定点医疗机构相应等级的报销比例执行。

【政策解读】

该通知主旨,是为适应基本医疗保险市统筹的需要,统一和规范职工医疗保险(以下简称职工医保)异地就医管理服务及待遇保障政策,提升参保人员对基本医疗保险市级统筹的获得感。

“目前,参保人员在市内跨县(市)就医以及县(市)的参保人员到市区非‘一卡通’医院就医住院,若没履行转诊备案手续都不予报销。”该通知实施后,高邮、宝应、仪征三个县(市)的职工医保参保人员跨地区就医住院,以及到市区的定点医疗机构住院,不需要办理相关备案手续,就能持卡就医结算,不影响正常享受的待遇。从2020111日开始,职工医保参保人员在全市范围内就医住院,都不需要转诊,更加方便和规范。

二、按规定办理异地就医(不含异地转诊就医)备案手续报销待遇

职工医保参保人员中的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员,按规定办理异地就医备案手续后,在市域以外定点医疗机构就医发生的政策范围内住院医疗费用,其报销比例按照我市现行职工医保定点医疗机构相应等级的报销比例执行。确因客观原因无法及时办理异地就医备案手续的参保人员,应当在办理异地就医零星报销医疗费用前予以补办备案手续。对补办到位的,参照已办理异地就医备案手续的相关待遇执行。

【政策解读】

职工医保参保人员因突发急、危、重病抢救或救治医疗机构认为须立即治疗,就近在市域以外定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,报销时提供盖有急诊专用章的病历等材料,仍按照我市现行职工医保定点医疗机构相应等级的报销比例执行。

三、这些医疗机构才可办理市外异地转诊

江苏省苏北人民医院、扬州大学附属医院、武警江苏省总队医院、扬州市中医院、扬州市妇幼保健院、扬州市第三人民医院、江苏省扬州五台山医院、扬州市江都人民医院、宝应县人民医院、高邮市人民医院、仪征市人民医院为全市职工医保参保患者办理异地转诊的医疗机构。其他办理异地转诊医疗机构的范围及权限按照属地管理进行区分:

1.扬州市区:扬州市第二人民医院、扬州市广陵区中医院、扬州市江都中医院、扬州市江都妇幼保健院、扬州市江都区第四人民医院(限精神类疾病)、扬州东方医院、扬州友好医院、扬州友好医院(邵伯)、扬州洪泉医院、扬州华东慧康医院。

2.宝应县:宝应县中医院、宝应县第二人民医院、宝应县妇幼保健院、宝应县运西人民医院(限精神类疾病)。

3.高邮市:高邮市中医院、高邮市第二人民医院(限精神类疾病)、高邮市妇幼保健院。

4.仪征市:仪征市中医院、仪征市第二人民医院(限精神类疾病),南京鼓楼医院集团仪征医院。

【政策解读】

可办理市外异地转诊的医疗机构除了江都区第四人民医院、高邮市第二人民医院、仪征市第二人民医院、宝应县运西人民医院四个县(市、区)的精神类专科医院,均为我市二级以上的医疗机构。从101日起,根据分级诊疗有关规定,城乡居民医保精神类患者,可在参保所属地的上述精神类专科医院,填报《扬州市城乡居民医保参保人员逐级转诊通知书》,办理向上转诊至江苏省扬州五台山医院就医手续。履行该转诊手续后,其住院报销比例参照已办理市内逐级转诊手续的住院报销比例执行。职工医保和城乡居民医保精神类患者,可在参保所属地的上述精神类专科医院,办理转诊扬州市域以外定点专科医疗机构就医手续,其在市域以外定点专科医疗机构住院报销比例分别参照职工医保、城乡居民医保相关规定执行。

四、异地转诊就医起付标准为1500元报销比例统一为82%

对按规定办理异地转诊就医备案手续后在市域以外定点医疗机构就医的参保人员,其发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准为1500元,职工基本医疗保险及大病医疗救助报销比例不再区分人员类别(在职或退休)和医疗机构等级,报销比例统一为82%;符合职工大病补充保险的合规医疗费用,纳入职工大病补充保险报销范围,按规定予以报销。确因客观原因无法及时办理异地转诊就医备案手续的参保人员,应当在办理异地转诊零星报销医疗费用前予以补办备案手续。对补办到位的,参照已办理异地转诊就医备案手续的相关待遇执行。

异地转诊就医备案手续自信息系统登记备案之日起两年内有效(一类门特参保患者办理的登记备案手续暂不定有效期限)。推进优化异地转诊就医备案流程,逐步实现在异地转诊医疗机构的院端HIS系统直接办理异地转诊备案手续。

【政策解读】

通知正式施行后,异地转诊就医,无论是起付标准,还是报销比例,都将实现统一。据介绍,目前根据人员类别(在职或退休)和医疗机构等级不同,市外就医报销比例不一。通知正式施行后,统一按照82%报销,报销比例比现在适当降低了几个百分点。

五、未按规定办理异地就医(含异地转诊就医)备案手续报销比例统一为70%

对未按规定办理异地就医(含异地转诊就医)备案手续在市域以外定点医疗机构就医的参保人员,发生本通知第二条和第三条第(二)项规定情形之外的政策范围内住院医疗费用,起付标准为1500元,职工基本医疗保险及大病医疗救助报销比例不再区分人员类别(在职或退休)和医疗机构等级,报销比例统一为70%,其住院医疗费用按上述比例报销后,不再享受职工大病补充保险待遇,且发生的住院医疗费用不纳入当期医保年度职工大病补充保险合规医疗费用范围。住院起付标准按次、不累加计算。

【政策解读】

在通知施行前,未按规定办理异地就医(含异地转诊就医)备案手续的职工医保参保人员是不予报销的。通过这次的重要改革,我市职工医保参保人员可根据自身情况和医疗需求,自愿选择是否办理转诊市外医疗机构住院手续,且异地医疗机构的级别不作限制。需要注意的是,未按规定办理异地就医(含异地转诊就医)备案手续报销比例统一为70%,是指职工基本医疗保险及大病医疗救助政策范围内住院费用报销70%,职工大病补充保险待遇不享受。

     
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