当前位置:首页 >> 信息公开   网站分享
 
关于扩大基本医疗保险按病种付费的通知
扬医保[2020]118号


(市、)医保局(分局)、卫健委市社会保险基金管理中心,(市、)医保经办机构,各有关定点医疗机构

为进一步深化基本医疗保险支付方式改革,推进我市按病种付费工作,更好地发挥基本医疗保险激励约束作用,促进医疗资源合理配置,控制医疗费用不合理增长,降低参保人员医疗负担,提高医保基金使用效率,根据江苏省人民政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》苏政办发2018〕6、扬州市人民政府办公室《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》扬府办发2018〕92号)等文件精神在市区原有200个病种基础上,新增386个病种。现就有关事项通知如下:

一、扩大按病种付费范围

(一)新增按病种付费病种。新增产褥期感染等386个病种。具体见《2020年扬州市基本医疗保险按病种付费新增目录及标准费用》(附件1)

(二)扩大按病种付费实施范围。扬州市职工医保和城乡居民基本医疗保险参保人员在本市定点医疗机构住院治疗,病种符合《关于在扬州市区实施基本医疗保险按病种付费的通知》扬医保〔2019〕101)所列病种(附件2)及附件1所列病种的,按本通知规定实行按病种付费管理,由市医保经办机构负责结算工作。

(三)本市定点医疗机构对附件1、附件2外的病种申请按病种结算的,可向市医保经办机构提出申请,由市医保经办机构与医疗机构谈判协商,确定病种标准费用,经市医保局、市卫健委同意后实施。

二、严格执行按病种结算管理

(一)结算范围。单病种标准费用包括患者从确诊入院,按规定的临床路径诊疗规范,达到临床疗效标准出院的整个过程中所发生的诊查、化验、检查、床位、治疗、手术、护理、药品、医疗耗材等各项医药费用外以内容:

1列入排除内容”的植入性耗材费用。

2、列入“排除内容”的住院治疗过程中发生的与治疗有关的输血费用、蛋白制剂、免疫制剂

3患者自愿选择的超出床位费医保支付标准的部分费用。

4、新冠肺炎核酸检测费用。

除外内容的费用不纳入按病种付费管理范围,其医保支付按基本医疗保险相关政策执行。

(二)支付标准。病种标准费用由参保患者与医保统筹基金共同承担,具体按以下规则结算:

1、一级、二级、三级医疗机构,职工医保统筹基金分别支付85%、80%、75%,参保患者分别负担15%、20%、25%;居民医保统筹基金分别支付75%、70%、65%,参保患者分别负担25%、30%、35%。

1)实际发生医疗费用低于或等于病种标准费用的60%时,医保统筹基金和参保患者按实际发生医疗费用结算。

2)实际发生医疗费用高于病种标准费用的60%且低于或等于病种标准费用的,医保统筹基金按病种标准费用结算,结余部分由医疗机构留用,参保患者按实际发生医疗费用结算。

3)实际发生医疗费用超过病种标准费用的,医保统筹基金和参保患者按病种标准费用结算,超出费用由医疗机构承担。

2、同一病种在同级别医疗机构采用相同的病种标准费用,但医疗机构级别与医疗服务收费标准等级不一致的,按医疗服务收费对应的等级适用相应的病种标准费用和医保支付比例。

3、上述所指实际发生医疗费用的口径与病种标准费用的口径一致,均不包括除外内容

(三)以下情况之一的,医疗机构可不列入(或可退出)按病种付费

1、参保人员因病情需要转科或转院治疗,并符合转科或转院标准的;

2、参保人员在同一次住院治疗过程中,需要实施病种中两个及以上病种主要操作/治疗方式的;

3、患者在同一次住院治疗过程中,因合并症、并发症、病情较重、体质特殊等原因,导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径等情况的。

三、按病种付费质量管理

(一)定点医疗机构规范诊疗服务行为,执行统一的疾病诊断和手术操作分类编码,规范住院病案首页填写,加强信息化、标准化建设,加强和规范按病种管理流程。要及时向医保系统动态上传医疗费用明细数据,严格明细服务项目收费管理,遵循价管理相关规定,合理诊疗,按照临床路径提供合理、必须的医疗服务,严禁过度医疗或服务不足。

(二)定点医疗机构应当建立按病种付费管理制度,将有关政策、实施病种等信息,在医疗机构内显著位置进行公示,引导患者合理就医。应严格执行按病种付费政策,严格掌握诊疗标准,将疾病诊断和治疗方式符合病种目录的住院病例全部纳入按病种付费管理。不得通过降低入院标准、放宽手术指征、升级诊断、串换诊断等方式将不符合条件的病例纳入按病种付费;不得将符合条件的病例不纳入或退出按病种付费对退出按病种付费的,医疗机构的医保部门应当留存备查不应进行与本次住院病种无关的检查和治疗,如另有病情确需进行相关诊疗的,必须有病程记录等有关依据;参保人员住院后,住院诊疗所需的药品和材料不得让患者外购或在门诊购买,与本次住院疾病有关的检查项目不得让患者在门诊进行检查;不得额外收取与病种诊疗无关的医疗费用。

(三)市医保经办机构要指导定点医疗机构相关信息系统建设,定点医疗机构应当按照医疗保险经办机构要求做好本院信息系统与医疗保险核心信息系统对接工作,及时、规范、完整、准确向医疗保险信息网络系统上传参保患者的就医信息、诊断、手术与操作及病种编码信息。

四、按病种付费监督管理

(一)定点医疗机构应当遵循合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费和公开透明的基本医疗服务原则,严格执行现行的出入院指征,不得将应当实施按病种付费的病例退出,不得升级诊断、分解住院、挂床住院或让不符合出院条件的参保患者提前出院。

二)定点医疗机构要严格执行卫生部门制定的疾病诊疗常规及相关要求,制定本单位按病种付费相关管理规定,规范医疗服务行为,确保治疗效果。如治疗中发生意外,经鉴定为医疗事故的,医疗机构责任范围内及后续治疗医疗费用由定点医疗机构自行承担,医保统筹基金不予支付。

(三)市医保经办机构对按病种付费的定点医疗机构实行动态管理,将按病种付费结算管理、质量管理、监督管理等内容纳入服务协议,并明确考核内容。对违反协议约定的,医保经办机构依据约定进行处理。对以欺诈、伪造材料或者其他手段套取、骗取医保基金的,依法处理。

(四)各级医保行政部门、医保经办机构应当组织专门力量,建立事前检查发现、事中查实纠正、事后妥善处理的监督机制,采取日常审核巡查、专项检查、年度考核等方法,加强按病种结算医疗费用管理工作,保证制度顺利实施。

五、附则

(一)本通知是对现行基本医疗保险付费办法的补充,仅适用于附件1、附件2所覆盖的病种,其他结算方式以及不参与按病种结算的医疗机构不受影响。

(二)市医保经办机构及时做好系统建设、维护、结算等具体落实工作。

(三)本通知由市医保局、市卫健委各自在职责范围内负责解释。

附件1:《2020年扬州市基本医疗保险按病种付费新增目录及标准费用》

附件2:《2019年扬州市基本医疗保险按病种付费目录及标准费用》

扬医保[2020]118号附件1

扬医保[2020]118号附件2

             

                                              扬州市医疗保障局   扬州市卫生和健康委员会

                                                                       20201223日

     
打印本页 关闭本页 返回顶部
下载页面,目前仅支持IE,或360兼容模式