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26个二类门诊特殊病种申请材料
扬医保〔2021〕6号

(一)慢性肝炎肝硬化(失代偿期)和自身免疫性肝病

1、需体检的,参保人员需提供在定点医疗机构出院记录(出院小结)或门诊病史记录;不需体检的,参保人员需提供在指定定点医疗机构近一年内出院记录(出院小结)及门诊病史记录。

2、肝功能和乙型(丙型)肝炎相关检查化验单,至少要有一次ALT/AST大于或接近正常值上限的两倍以及B超检查报告单,乙型肝炎变异基因(各类病原体DNA)。

3、辅助检查中上腹部CT/MRI或肝脏病理检查报告诊断慢性肝炎或肝硬化。

(二)严重精神障碍

1、具有开展精神病专科资质的三级定点医疗机构精神科专科医生进行确诊该病的门诊病史记录或近两年内出院记录(出院小结)。

2、相关医院出具的疾病诊断证明书。

(三)高血压合并靶器官重度损害

1、需体检的,参保人员需提供在定点医疗机构的出院记录(出院小结)或门诊病史记录;不需体检的,参保人员需提供在指定定点医疗机构近一年内的出院记录(出院小结)。

2、合并靶器官损害的检查或化验报告单:(1)合并脑部,提供头部CTMRI或选择性脑动脉造影等检查报告单;2)合并眼部,提供出院记录或门诊病历及眼底照片等检查报告单;(3)合并肾脏,提供肾功能或尿微量白蛋白测定化验报告单;4)合并心力衰竭及/或心肌梗塞,提供出院记录、心脏造影、心电图、冠脉CTA、心脏彩超或心功能测定等检查报告单。

(四)糖尿病合并感染或并发症

1、需体检的,参保人员需提供在定点医疗机构的出院记录(出院小结)或门诊病史记录及近期半年以上不低于2次的血糖化验单;不需体检的,参保人员需提供在指定定点医疗机构近一年内的出院记录(出院小结)及近期半年以上不低于2次的血糖化验单。

2、合并并发症的检查或化验报告单:(1)合并脑部,提供脑部CTMRI检查报告单;(2)合并心血管方面,提供心电图、心脏彩超、冠脉CTAHolter、冠状动脉造影、运动平板试验等检查报告单;(3)合并眼部,提供眼底照片报告单或出院记录(记录有白内障);(4)合并肾病,提供尿微量白蛋白测定或肾功能等检查报告单;(5)合并糖尿病足病,提供出院记录或足部影像照片;(6)合并下肢血管闭塞症,提供B超或DSACTA检查报告单;(7)合并神经病变,提供肌电图或B超等检查报告单;(8)合并感染,提供出院记录或尿常规及培养或B超等检查报告单;(9型糖尿病,提供出院记录。

(五)系统性红斑狼疮

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、尿常规、血常规、抗核抗体测定、红斑狼疮细胞检查、抗双链DNA测定、抗核提取物抗体测定、补体测定(C3C4)化验单,狼疮带试验或肾穿刺活检等对应诊断的检查报告单。

(六)慢性再生障碍性贫血

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、血常规、骨髓细胞学检查等检查报告单。

(七)慢性肾功能不全

1、需体检的,参保人员需提供在定点医疗机构出院记录(出院小结)或门诊病史记录;不需体检的,参保人员需提供在指定定点医疗机构近一年内出院记录(出院小结)。

2、肾功能化验单、B超、肾小球滤过率测定、血清胱抑素测定、视黄醇结合蛋白测定、放射性核素肾图或肾穿刺活检术等检查报告单。

(八)冠心病

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、冠状动脉造影或冠脉CTA等检查报告单结论提示:冠脉血管狭窄≥50%的冠脉造影报告单或明确提示冠脉血管中重度狭窄的检查报告;心电图报告单结论提示:心肌梗塞。

(九)中风后遗症

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、一年以上的提示为脑梗、脑出血的CTMRI等检查报告单。

(十)类风湿性关节炎

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、计算机X线摄影、类风湿因子测定、红细胞沉降率测定或抗链球菌溶血素O测定等检查报告单。

(十一)帕金森氏病及综合症

近两年内出院记录(出院小结)或疾病诊断证明书及门诊病史记录。

(十二)肺结核

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、结核菌涂片检查、计算机X线摄影、纤维支气管镜检查或结核菌数试验等检查报告单。

(十三)阿尔茨海默氏病

1、需提供本市具有开展精神病、神经病专科资质的二级或三级定点医疗机构的精神科、神经科专科医生进行确诊该病的门诊病史记录或近两年内出院记录(出院小结)。

2、头部CTMRI等检查报告单。

3、疾病诊断证明书。

(十四)慢性肺源性心脏病

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、心脏彩超、心电图检查报告。

3、胸部CT(有胸部X线检查单一同携带)检查单。

(十五)慢性阻塞性肺病

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、胸部CT或胸部X线检查单。

3、肺功能检查报告单。

(十六)扩张型心肌病

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、超声心动图检查报告单。

(十七)脑血管支架术后

1、近两年内出院记录(出院小结)或相关门诊病史记录。

2、手术期间支架手术记录。

(十八)原发性血小板增多症

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、血常规、骨髓细胞学、骨髓活检、分子生物学等检查报告单。

(十九)骨髓增生异常综合症

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、血常规、骨髓细胞学、骨髓活检、分子生物学等检查报告单。

(二十)溃疡性结肠炎

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、结肠镜检查单。

3、病理切片报告单。

(二十一)强直性脊柱炎(AS

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、影像学检查报告(骶髂关节DR片、骶髂关节CT、骶髂关节及脊柱MR)及实验室检查报告(HLA-B27、血沉、C反应蛋白)。

(二十二)系统性硬皮病

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、实验室检查(自身抗体系列、免疫球蛋白定量、补体C3C4、红细胞沉降率、C反应蛋白)及其他检查(胸部CT、肺功能、消化道钡透、胃镜)、无创性超声心动图等对应诊断的检查报告单。

(二十三)重症银屑病

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、组织病理学检查报告单。

3、影像学X线、CTMRI摄影、类风湿因子测定、红细胞沉降率测定、血常规、电解质、肝肾功能等检查报告单。

(二十四)癫痫

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、脑电图、头颅CT或头颅MRI等检查报告单。

(二十五)老年性黄斑变性

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、验光、OCTFFAICGA等检查报告。

(二十六)重症肌无力

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、新斯的明试验(见门诊/出院病史记录)或重复神经电刺激等检查报告单。

     
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