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市医疗保障局 市卫生健康委关于做好国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)贯彻落实工作的通知
扬医保〔2021〕20号

各县(市、区)医疗保障局(分局)、卫生健康委,各功能区卫生健康主管部门,市社会保险基金管理中心,各定点医疗机构:

根据《国家医疗保障局、人力资源和社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)〉的通知》(医保发〔202053号)和《江苏省医疗保障局、江苏省人力资源和社会保障厅关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)〉的通知》(苏医保发〔20217号)(以下简称:2020年药品目录),现就我市定点医疗机构贯彻落实2020年药品目录工作提出如下要求,与国家及省相关政策一并贯彻执行。

一、严格2020年药品目录的使用

2020年药品目录由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片五个部分组成,自202131日起,全市统一执行。各县(市、区)医疗保障行政部门和经办机构要加强对定点医疗机构的督查,确保2020年药品目录实施。卫生健康主管部门要及时更新相关信息系统,保障基层医疗卫生机构的正常使用。各定点医疗机构要结合贯彻执行国家15项医疗保障信息业务编码标准有关要求,做好本单位药品目录库的更新维护,并及时通知本单位临床科室,让临床医生熟悉和掌握新版医保药品目录,并做好相关政策间的衔接和宣传解释工作,确保参保人员医疗费用及时、准确上传,正常结算。

二、落实定点医疗机构采购责任

各定点医疗机构是2020年药品目录落地使用的主体,要切实承担主体责任。各定点医疗机构结合本机构的诊疗范围,根据医保目录调入、调出药品情况,对本机构用药目录进行调整和优化;要根据功能定位、临床需求和诊疗能力等及时配备、合理使用谈判药,建立谈判药进院的审批绿色通道,优化谈判药进院流程,及时召开专门的药事管理会议,将谈判药纳入医疗机构常规采购目录,做到应上尽上,应采尽采,有需能供,应保尽保,保证临床用药需求。不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比、门诊次均费用等为由影响包括谈判药在内的医保药品的配备、使用。

定点医疗机构不得违规要求参保患者在院外(含其他经营主体在特药定点医疗机构区域内举办的药品零售企业,下同)购买医保药品,不得违规要求住院患者持处方到院外购买医保药品,不得违规开出处方要求参保患者到非定点药店自费购买医保药品。要严格落实医疗卫生行风建设九不准要求,严禁公立医疗机构药房托管等行为,维护公立医疗机构的公益性。

各级卫生健康主管部门要加强医疗机构医保药品特别是谈判药品使用的监督管理,督促医疗机构完善用药指南,规范诊疗行为,把医疗机构落实国家谈判药政策情况,纳入医疗机构绩效考核、等级评审、不定期重点检查和重点专科评审等范围。

三、加强临床用药的监督管理

定点医疗机构要加强对临床依据的核查,健全内部管理和考核制度,督促医保医师严格执行国家规定的限定支付范围,坚决杜绝超范围用药、不合理用药、重复用药等行为。

各级医保经办机构要加强对限定支付范围的药品使用情况的审核,对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。各级医疗保障行政部门依法对医疗服务行为进行监督。

四、完善总额控制和协议管理

医保经办机构在确定定点医疗机构年度总额控制指标时,综合考虑新版目录药品增减、结构调整以及定点医疗机构特点等因素,合理测算基金支付额度,对医疗机构按规范使用新纳入的谈判药费用不占当年医保总额,此后根据上年度使用情况合理调整医保总额,保障医疗机构和患者基本用药需求。

各级医保经办机构要认真执行《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号),进一步加强定点医疗机构协议履行情况的监督,特别是对包括国家谈判药品在内的医保药品配供和使用情况、医疗服务等的监督检查,对违约行为应当及时按照协议处理。

五、建立谈判药使用监测制度

市医疗保障行政部门建立谈判药品采购使用监测制度,对公立定点医疗机构采购谈判药品的情况进行监测,并与带量采购药品的采购情况一并进行定期通报。

六、加大违规惩戒力度

全市各级医疗保障行政部门和卫生健康主管部门定期或不定期地开展谈判药落地情况督查,对定点医疗机构不履行谈判药品使用主体责任的责令改正,并进行通报。各级医保经办机构要加强协议履行情况的监督考核,对违反协议约定的严格按协议处理。卫生健康部门要加强医师诊疗行为的监督检查,对存在虚假诊断、虚构用量等违规行为的医师,暂停其处方权。

以上通知自印发之日起执行。各地在政策落实过程中如遇重大问题,要及时向市医保局、市卫生健康委报告。

扬州市医疗保障局

扬州市卫生健康委员会

2021323

     
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